DRG低倍率病例是什么？

G低倍率病例是什么

在DRG付费改革全面推进的背景下，医疗机构的病案质量与费用管理面临全新挑战。低倍率病例作为DRG支付中的高频问题，直接影响医院医保基金收益与医疗服务效率。安徽医尔康信息技术有限公司深耕医保智能审核领域，结合全国DRG落地实践经验，本文将从定义内涵、产生原因、医院应对措施及地区支付差异四大维度，为医疗机构提供低倍率病例的全流程解决方案。

一、DRG低倍率病例的核心定义：费用与分组的“失衡信号”

DRG低倍率病例是指患者住院总费用显著低于其所属DRG病组支付标准的病例，通常以“费用低于支付标准30%”为核心判定阈值（具体比例可能因地区政策微调）。例如，某DRG病组支付标准为10000元，若患者实际住院费用仅为6000元（低于标准40%），则被判定为低倍率病例。

这类病例的本质是“医疗资源消耗与分组权重不匹配”：DRG分组基于病例的疾病严重程度、治疗复杂度等因素赋予权重，而低倍率病例反映出实际费用远低于该权重对应的资源消耗预期，可能隐含病案填写不规范、诊疗行为不合理或分组错误等问题。

二、低倍率病例的三大成因：从临床到编码的全链条溯源

低倍率病例的产生并非单一环节问题，而是临床诊疗、病案编码、管理流程等多因素交织的结果。结合安徽医尔康服务的数百家医院案例，核心成因可归纳为以下三类：

1.入组错误：分组逻辑与临床实质脱节

主要表现：病例被错误分到权重较低的DRG组，导致支付标准与实际诊疗需求不匹配。

例：患者因“急性心肌梗死”入院，但若病案首页未完整记录“心功能不全”等合并症，可能被分到“单纯心肌梗死”低权重组，实际费用低于该组支付标准。

根本原因：临床医生对DRG分组规则理解不足，诊断书写未体现疾病严重程度；或编码员未准确捕捉病例特征，导致分组偏差。

2.治疗不充分：医疗行为与患者病情不匹配

主要表现：诊疗过程未遵循临床路径，存在过度缩短住院时间、减少必要检查/治疗等情况。

例：患者术后恢复未达出院标准却提前出院，后续门诊换药、复查等费用未计入住院费用，导致总费用偏低。

根本原因：医院为控制成本盲目压缩住院日；或临床路径管理松散，对并发症、合并症的处理未纳入住院诊疗范畴。

3.有意低码高套：病案填写与医保规则冲突

主要表现：为规避高权重组的医保审核风险，故意隐瞒高费用诊疗项目或合并症，导致病例被分到低权重组。

例：将“恶性肿瘤化疗”填写为“营养不良”，人为降低分组权重，实际费用远低于低权重组支付标准。

根本原因：对DRG政策理解存在偏差，或病案质控机制缺失，未能及时发现“低码高套”行为。

4.其他诱因：管理流程与政策适配问题

无指征住院：患者病情本可门诊治疗却收入院，导致住院费用显著低于DRG支付标准。

分解住院：将单次住院拆分为多次，人为降低单次住院费用，触发低倍率判定。

日间手术推广不规范：部分本应按日间手术（费用较低）管理的病例，错误纳入普通住院DRG组，导致费用与分组不匹配。

三、不同地区支付标准差异：低倍率病例的“政策变量”

DRG付费改革采取“国家顶层设计+地方细化实施”模式，各地区对低倍率病例的支付规则存在差异，医院需针对性调整应对策略：

四、安徽医尔康：以技术赋能低倍率病例全流程管控

面对DRG低倍率病例的复杂性，安徽医尔康信息技术有限公司推出“DRG运营管理系统”，通过“事前预防-事中监控-事后分析”闭环管理，帮助医院实现三大价值：

降低低倍率发生率：AI辅助编码与临床书写提示功能，使低倍率病例占比平均下降40%以上；

提升医保基金收益：通过精准分组与费用管控，单家医院年均挽回医保损失超300万元；

优化医疗服务效率：临床路径与DRG分组的智能匹配，推动诊疗行为标准化，平均住院日缩短1.2天。

    结语

DRG低倍率病例既是医保支付的“风险信号”，也是医院精细化管理的“优化契机”。医疗机构需从临床诊疗、病案编码、政策适配等多维度入手，构建全链条管控体系。安徽医尔康信息技术有限公司始终以“数据治理为核心”，助力医院在DRG改革中实现“医疗质量提升、医保收益保障、管理效率优化”的多重目标，为医疗健康事业高质量发展注入数据动能。（如需获取“DRG运营管理平台解决方案”，欢迎联系安徽医尔康信息技术有限公司，我们将提供定制化咨询与系统部署服务。）

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